10 February 2020,

A často to umožňují dětští lékaři.

Postupem času se zdálo, že je to užitečné pro děti s kolikou – ačkoli nikdy nebylo provedeno žádné přísné hodnocení [PDF].

Co tedy funguje na koliku? Moje obvyklá rada rodičům začíná ujištěním. Není to špatné rodičovství a s dostatkem času to přejde. Ale nedostatek jasné příčiny a jednoduchého řešení neuspokojuje mnohé, s nimiž mluvím. Diskuse o zvládání stresu, dietních změnách nebo změnách krmení (všechny obvykle doporučované jako přístupy první linie) uspokojí jen málokoho. Někteří jsou odhodlaní s něčím z lékárny odejít. “Co tohle?” řeknou a ukážou na produkt na polici. “Pomůže to?” A to je čas, kdy je čas destilovat důkazy. Pěkně, máme dvě nové doplňkové (nemyslím to ve smyslu CAM) systematické recenze publikované v roce 2011, které společně pokrývají většinu běžných léčebných postupů. První přehled, Infantilní kolika: Systematický přehled lékařských a konvenčních terapií od Belindy Hall a spolupracovníků ve Victorii v Austrálii, se zabýval „konvenčními“ způsoby léčby – léky, behaviorální terapie a dietní změny. Druhý, Výživové doplňky a další doplňkové léky pro kojeneckou koliku: Systematický přehled, je od Rachel Perry, Katherine Hunt a Edzarda Ernsta. Zabýval se CAM terapiemi – doplňky, nutričními produkty a manuálními terapiemi. Tyto dvě recenze se překrývaly, pokud jde o nutriční produkty. Oba dokumenty jsou za paywally – shrnu to nejdůležitější z obou recenzí.

List Hall byl zveřejněn v časopise Journal of Pediatrics and Child Health na začátku tohoto roku. Systematický přehled se snažil prozkoumat všechny randomizované intervence, kohortové studie a kvaziexperimentální studie na koliku. Navzdory všudypřítomnosti koliky bylo provedeno jen málo řádných hodnocení. Při 30letém hledání literatury bylo identifikováno pouze 19 publikovaných studií: pět o medikamentózní léčbě, deset o nutričních intervencích a čtyři o behaviorálních intervencích. Všechny studie léčivých přípravků měly významná omezení kvality, včetně nedostatku zaslepených a randomizačních informací, nejasných statistických analýz a v jednom případě bez srovnání výchozích demografických údajů.

Simethicon je „protipěnivé“ činidlo, o kterém se předpokládá, že pomáhá konsolidovat vzduchové bubliny, což vede k jejich vypuzení. Nachází se v desítkách produktů. Dvě studie porovnávaly dobu pláče – ani jedna neprokázala žádný významný účinek. Celkově existují poměrně dobré důkazy, které naznačují, že je neúčinný.Dicyklomin je starý lék, nyní používaný nejčastěji (s omezeným úspěchem) k léčbě syndromu dráždivého tračníku. Opět, stejně jako simethicone, existují dva pokusy, z nichž žádný nenaznačuje, že existují nějaké smysluplné účinky. Kromě toho má profil nepříjemných vedlejších účinků. Po zvážení, profil rizika a přínosu naznačuje, že je třeba se tomu vyhnout.Cimetropium je podpořeno jedinou studií, která zaznamenala významný pokles jednotlivých epizod koliky, ale zaznamenala vedlejší účinky zvýšené ospalosti. To není překvapivé, vzhledem k tomu, že jde o derivát belladony. Zdá se však, že Cimetropium není dostupné v Severní Americe, Velké Británii nebo Austrálii. A při absenci studií reprodukujících účinky a lepšího hodnocení toxicity bych váhal, jestli to stejně doporučit.

Nutriční intervence trpí stejnými metodologickými omezeními jako studie léků. Nejčastějším zkreslením byl nedostatek řádného zaslepení. Další nedostatky zahrnovaly nedostatek základních charakteristik a nejasné definice koliky. Když si to uvědomíme, data vypadají poněkud slibněji než léky. Existují smíšené výsledky s nízkoalergenními přípravky, přičemž některé studie vykazují mírné účinky a jiné nevykazují žádné zlepšení. Slibné výsledky byly nalezeny u kojených dětí, které byly převedeny na přípravky s kasein hydrosylátem, čímž se snížila kolika z více než 7 hodin/den na méně než 3 hodiny/den. Toto zjištění se zdá být v souladu s jinými studiemi, ale srovnání komplikují různé konstrukce a použité produkty. Nízkoalergenní mateřská strava byla také spojena se zlepšením v několika studiích, i když všechny jsou vystaveny zkreslení kvůli nedostatku zaslepení. Sečteno a podtrženo: slibné, ale neprokázané. Tyto zásahy mají alespoň minimální riziko.

co nefunguje? Diety s vysokým obsahem vlákniny neměly při hodnocení žádný účinek. Ani laktáza (Lactaid). Nebylo prokázáno, že by behaviorální intervence naznačovaly nějaké smysluplné účinky. Mezi příklady patří upravená interakce mezi rodiči a dětmi, podmíněná hudba a starý pohotovostní režim, „simulace jízdy autem“.

“Alternativní” léčby

Z vědecky podloženého hlediska je „alternativní“ medicína nesprávným pojmem: když se objeví klinické důkazy, které prokazují, že neověřené terapie jsou účinné, stanou se akceptovány jako součást medicíny. Stručně řečeno, účinná léčba je „lék“, zatímco neúčinná nebo neprokázaná léčba není lék. Mnohé se však používají bez důkazů, pod přezdívkami jako „alternativní“, „doplňkové“ a v poslední době „integrační“. Ve druhém přehledu autoři také provedli systematický přehled, identifikující randomizované kontrolované studie u dětí s diagnózou koliky a léčených jakoukoli formou komplementární nebo alternativní medicíny. Studie vyžadovaly určitou formu kontroly (placebo, žádná léčba atd.) a potřebovaly změřit výsledek, jako je závažnost, kvalita života, fyziologické parametry nebo snížení potřeby léků nebo jiných následků léčby. Patnáct studií splnilo kritéria pro zařazení – a byly příliš odlišné na to, aby umožnily metaanalýzu. Asi polovina byla považována za metodologicky kvalitní. Jen málo shromážděných nebo hlášených údajů o bezpečnosti: posílení mylného předpokladu, že přírodní produkty jsou ze své podstaty bezpečné.

Manipulace s páteří – Byly nalezeny čtyři studie, z nichž tři ukázaly výsledky, které byly statisticky významné, ale u všech tří pozitivních studií bylo zaznamenáno mnoho metodologických problémů (chybějící zaslepení atd.). Studie nejvyšší kvality byla jediná dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie provedená. Podle zpráv rodičů nebo deníků s pláčem neprokázal žádný účinek na výsledky. (Jak většina z vás ví, Simon Singh učinil nedostatek důkazů o chiropraxi pro koliku docela dobře známý.)

Dvojitě zaslepené srovnání přípravku Colimil (fenykl, meduňka a heřmánek německý) bylo vyhodnoceno jako účinnější než placebo. Metodologické problémy a nedostatek duplicitních studií opět ztěžují hodnocení. Další malá zkouška fenyklového čaje také naznačila příznivý účinek.

Dříve jsem blogoval o tom, jak mohou roztoky cukru poskytnout analgetické účinky ke snížení potíží z očkování. Byli také hodnoceni na koliku. Stejně jako jiné intervence jsou některé slibné výsledky oslabeny metodologickými problémy.

Je to nedostatek prospěšných bakterií v gastrointestinálním traktu? Probiotické studie zaznamenaly pozitivní účinky, i když s problémy s kvalitou, které zahrnovaly nedostatek oslepování. Tento dokument se také zabýval nutričními studiemi a označil stejné problémy, které identifikoval druhý přehled.

Ve studii masáží se uvádí, že jak masáž, tak vibrační lůžko mají blahodárné účinky. Zlepšení v průběhu trvání studie mohlo být způsobeno jednoduše přirozeným průběhem stavu. Jediná reflexní studie měla problémy se vstupními kritérii a tolik nedostatků, že nebylo možné vyvodit závěry kromě možných příznivých účinků samotného doteku.

Závěr

Je snadné poskytnout verzi TL;DR obou recenzí: Nic nebylo přesvědčivě prokázáno, že je účinné. A to by nemělo být překvapivé. Vzhledem k tomu, že neznáme skutečnou příčinu koliky (pokud vůbec existuje jediná příčina), naše intervence jsou prostě výstřely do tmy, což znamená, že předchozí pravděpodobnost je malá – a data, která vzejdou z těchto izolovaných pokusů, jsou mnohem méně přesvědčivá. Se slabými návrhy studií, pravděpodobností zkreslení publikace a nedostatkem potvrzujících údajů pro většinu léčebných postupů nám zbývají některé slibné oblasti, které vyžadují další studium – a to je vše.

Můžeme však vyvodit některé závěry vyloučení: Existuje jen málo důkazů o tom, že konvenční léčba drogami je bezpečná nebo účinná. Neexistuje také žádný důkaz, který by naznačoval, že zásahy do chování nebo manuální terapie, jako je chiropraxe a masáže, mají jakýkoli účinek. Dietní intervence se zdají být nejslibnějším typem léčby, následované cukrovými roztoky a vzdáleně rostlinnými produkty, jako je fenyklový čaj. Zatímco u všech studií existují významné problémy s kvalitou dat, přinejmenším dietní intervence a roztoky obsahující cukr představují malé riziko. Zdá se tedy, že pro rodiče odhodlané něco zkusit tyto intervence nabízejí nejlepší perspektivu rizika/přínosu. Ale nejlepší a nejúčinnější intervencí pro koliku zůstává plynutí času. Kolika přejde. Ujištění je pravděpodobně nejlepší rada ze všech.

ReferenceHala B, Chesters J, Robinson A (2011). Kojenecká kolika: Systematický přehled lékařských a konvenčních terapií. Časopis pediatrie a zdraví dětí PMID: 21470331Perry R, Hunt K, Ernst E (2011). Výživové doplňky a další doplňkové léky pro kojeneckou koliku: systematický přehled. Pediatrie, 127 (4), 720-33 PMID: 21444591

Autor

Scott Gavura

Scott Gavura, BScPhm, MBA, RPh se zavázal zlepšovat způsob používání léků a zkoumat profesi farmacie optikou vědecky založené medicíny. Jeho odborným zájmem je zlepšení hospodárného užívání drog na úrovni populace. Scott je držitelem titulu Bachelor of Science v oboru farmacie a titulu Master of Business Administration na University of Toronto a dokončil akreditovaný program kanadských nemocničních lékáren. Jeho profesní zázemí zahrnuje farmacii v komunitním i nemocničním prostředí. Je registrovaným lékárníkem v Ontariu v Kanadě.Scott nemá žádné střety zájmů, které by mohl zveřejnit.Prohlášení: Všechny názory vyjádřené Scottem jsou jeho osobní názory a nereprezentují názory žádných současných nebo bývalých zaměstnavatelů nebo organizací, s nimiž může být spojen. Všechny informace jsou poskytovány pouze pro účely diskuse a neměly by být používány jako náhrada za konzultaci s licencovaným a akreditovaným zdravotnickým pracovníkem.

Koncept moderní lékařské tradice specifické pro dětskou péči jsem měl v poslední době často na mysli. Ve skutečnosti jsem si docela jistý, že to bude předmětem mého vystoupení na nadcházející severovýchodní konferenci o vědě a skepsi letos v létě. Přídavek „moderní“ má odlišit to, o čem mluvím, od lidové medicíny, ale rozdíl není jasný.

Lidová medicína, jak je definována ve folklorních archivech Williama A. Wilsona na BYU, nezní úplně jinak než některá tvrzení, se kterými se setkávám pravidelně praktikující konvenční moderní medicínu:

Za lidovou medicínu lze považovat jakýkoli druh lékařského ošetření, který je součástí kulturní tradice, která klade důraz spíše na neoficiální důkazy a tradici než na jakýkoli druh vědecké autority.

S moderními lékařskými zákroky, které toto kritérium splňují, se setkávám denně. A to nemluvím o standardním stravování SBM, jako je akupunktura a obvyklé nepravidelné lékařské podezřelé. Existuje mnoho příkladů široce přijímaných pediatrických lékařských názorů, které zcela postrádají věrohodnost a neanekdotické důkazy a které se předávají z jedné generace lékařských profesionálů na další, unášeny proudy své kulturní setrvačnosti.

Výsledkem prořezávání zubů jsou zuby

Několik příkladů jsem probral v předchozích příspěvcích. Prořezávání zubů je jedním z nich a je to zvláštní zdroj frustrace. Konečným výsledkem tohoto týdenního procesu je zub, nikoli nesčetné symptomy, jako je horečka, průjem a výrazná bolest, které se mu běžně připisují. Rodiče ani pediatři nedokážou úspěšně předpovědět, kdy dítěti prořezávají zoubky, dokud není vidět, jak zub vyráží z dásní dítěte.

Falešná víra, že prořezávání zoubků má za následek něco jiného než zuby a nanejvýš mírné nepohodlí, i když i to je sporné, může být škodlivé. A často to umožňují dětští lékaři. Alespoň naše zásahy bývají bezpečné. Nemusíme již doporučovat nebezpečné „léčby“, jako je kopání dásní ve snaze usnadnit přechod zubu, ale děti jsou stále vystaveny léčbě, kde riziko řádově převažuje nad přínosem.

Rady na říhání jsou plné horkého vzduchu

Dalším příkladem pediatrické lékařské tradice, o které jsem v předchozím příspěvku nemluvil, je říhání. Říhání je téměř všudypřítomná a bizarní praxe, kdy vezmete nedávno nakrmené dítě nebo přerušíte aktivně se živící dítě a plácnete je po zádech, dokud si neříhnou. Je to tak hloupé, že to dokáže i chiropraktik.

Děti, jak jejich rodiče často říkají pediatři, polykají množství vzduchu během krmení. Tento spolykaný vzduch se údajně proti své vůli zachytí v žaludku, což má za následek nepohodlí a zvyšuje pravděpodobnost, že dítě bude mít problémy s refluxem. Rodičům se doporučuje říhnout si po každém krmení, i když dítě nejeví žádné známky nepohodlí, a někdy 2krát nebo dokonce 3krát během krmení, pokud je dítě náchylné k plivání nebo kolikě, ať už to může být cokoliv.

Problém této rady a přesvědčení, na kterém je založena, je ten, že je zcela vymyšlená. Za prvé, koncept polykání velkého množství vzduchu během krmení je podezřelý. Jícen, na rozdíl od průdušnice, není podepřen chrupavkou. Je stlačován s výjimkou polykání, kdy chrupavčitá epiglottis zapadne na místo přes průdušnici a jícen je cestou nejmenšího odporu. Vzduch v dutině ústní při polykání s větší pravděpodobností uniká nosními průchody než vniká do jícnu.

Dítě nenasává vzduch do jícnu o nic ochotněji než čtenáři tohoto příspěvku při polykání. Děti jistě mohou spolknout malé množství vzduchu při krmení, ale neexistuje absolutně žádný věrohodný důvod obviňovat z toho nervozitu nebo plivání, kromě touhy něco obviňovat, cokoli, co je v podstatě náhodný proces u velké většiny kojenců. Děti také nepotřebují pomoc při říhání.

Na fyziologii dítěte není nic, co by jim bránilo v tom, aby si samo odříhlo. Ve skutečnosti jim jejich fyziologie pravděpodobně usnadňuje říhání než starším dětem recenzeproduktu.top. Kojenci jsou kvůli obecné nezralosti nervového systému a střev náchylní k tomu, co začalo být označováno jako „přechodné události uvolnění dolního jícnového svěrače“, kdy se svalová chlopeň mezi jícnem a žaludkem bez dobrého důvodu uvolní. To má tendenci se stávat po krmení a je to hlavní důvod, proč děti plivou stejně jako oni.

Děti tedy říhnou bez ohledu na to, zda je po krmení udeříme do zad. Běžné neoficiální pozorování, že říhání pomáhá dětem říhnout, je však pochopitelné… protože lidský mozek. Děti si obvykle říhnou po každém krmení, ale pokud by rodič držel přísný protokol o říhání a například říhal své dítě pouze po každém druhém krmení, pravděpodobně by viděli, že říhání má tendenci se objevovat bez ohledu na to.